„IVF už není zázrak, ale běžná cesta k rodičovství,“ říká gynekolog Jan Šulc

Zažil jste vývoj asistované reprodukce od samých počátků. Jaké změny byly podle vás nejzásadnější?

Pamatuji si asistovanou reprodukci v Česku ještě v době, kdy byla velmi složitá a invazivní. Největší zlom nastal s ultrazvukovou vaginální sondou, která umožnila, aby odběr vajíček byl jednoduchý ambulantní výkon. To byl velký krok vpřed. Další revoluci přinesla metoda ICSI – tedy injekční zavedení spermie do vajíčka, která otevřela cestu k otěhotnění i mužům se závažnými poruchami spermiogramu. Významné bylo také zavedení rychlého mražení embryí (vitrifikace) a preimplantačního genetického testování.

Znamenají tyto pokroky vyšší úspěšnost léčby?

V současné době máme lepší výsledky při zavedení jednoho embrya než při zavedení dvou a více embryí před patnácti lety. Tento fakt nejlépe dokumentuje pokrok asistované reprodukce.

Důležité ale je, jak úspěšnost hodnotíme. Běžně centra uvádí pouze počet pozitivních těhotenských testů vztažených na jeden transfer (zavedení) embrya, tzv. pregnancy rate. Pro pacientky je ale důležitější, kolik dětí se skutečně narodí. Racionální je proto spíše pracovat s kumulativní úspěšností, tedy s tím, kolik žen po celém procesu skutečně porodí dítě. U žen do 35 let dosahujeme pregnancy rate až 50 % a kumulativní úspěšnost, tedy procento porodů vztažených na jeden cyklus s odběrem vajíček a případné další transfery z tohoto odběru vzniklých a zamražených embryí, se na našem pracovišti pohybuje kolem 80%.  Po 35. roce pozvolna a po 40. roce života prudce pregnancy rate klesá a u 45letých žen už se pohybuje v nízkých jednotkách procent. Tato nepříznivá závislost na věku platí i pro kumulativní úspěšnost.

Přicházejí nějaké další podobné novinky a objevy, které léčbu neplodnosti zásadně proměňuji?

Myslím, že žádné přelomové metody, které by se daly přirovnat ke změnám v 90. letech se teď neobjevují. Pro náš obor byla například vaginální sonda opravdovou revolucí. V současné době je pro obor nesmírně důležité, že se pokročilé metody začínají stávat rutinními a neustále se vylepšují. IVF už není zázrak, ale běžná cesta k rodičovství.

Jaké metody vás na vaší klinice nejvíce odlišují od ostatních?

V Clayo Clinic nelpíme na zavedených schématech, to je nesmírně důležité k tomu, aby se obor mohl dál posouvat. Netrváme například na tom, že embryo musí být zavedené až pátý den. Běžně provádíme transfer embryí druhý, třetí či čtvrtý den a funguje to. Unikátní je i naše metoda hybridního PGT-A, která umožňuje vybrat nejlepší embryo pro transfer bez nutnosti invazivního genetického testování. A další zajímavou metodou je ASET, tedy asynchronní transfer embryí různého stáří, který pomáhá párům s opakovanými neúspěchy.

Přesto nastanou situace, kdy musíte párům říct, že jejich vajíčka a nebo spermie jsou ve velmi špatném stavu a biologicky vlastního potomka se nedočkají. Jak k takovým situacím přistupujete?

Pokud sdělujeme muži, že jeho spermiogram je velmi špatný, musíme být extrémně opatrní. Moje známá psycholožka říká, že stres v takové situaci je srovnatelný se sdělením, že má člověk zhoubný nádor. Je nutné zdůrazňovat, že to není žádná výjimka, že podobných případů je spousta a že to je řešitelné. Důležité je také nevzkazovat takovou informaci po ženě, ale probrat výsledky s mužem přímo.

A jak je to u žen?
U žen přes 40 let je to taky velmi ošidné. Samozřejmě je ujišťujeme, že uděláme maximum pro to, aby měly dítě z vlastních vajíček. Není ale správné jim říkat, že jim určitě pomůžeme a uděláme zázrak. Musí vědět, že ve vyšším věku je pravděpodobnost, že budou mít dítě z vlastních vajíček tak maximálně půl na půl. Ale zároveň je netlačíme okamžitě do darovaných vajíček. Vždy vyzkoušíme maximum možného. A pokud to nevyjde, hledáme další řešení. Špatně se to ale vysvětluje ženám, kterým je 49 let.

Z jakého důvodu?
V České republice je asistovaná reprodukce zákonem povolená pouze právě do 49 let věku ženy. Jedinou možností je pro ně proto léčba mimo republiku.

Má taková situace nějaké řešení?

Určitě ano. Chápu, že v dnešní době se žije jinak, než se žilo před 20 lety. Možnosti cestovat nebo budovat kariéru jsou úplně jiné. Všechno je trochu posunuté. Ale je nezbytné mladé lidi informovat o tom, že nemůžou přeceňovat svoje reprodukční schopnosti a možnosti asistované reprodukce. Pokud chce mít žena děti, co nejdříve po třicítce by to měla začít řešit. Nemusí hned otěhotnět, možností je zamražení vajíček a zachování plodnosti pro budoucnost. Myslím, že informace o tzv. social freezingu neboli egg bankingu jsou velmi málo dostupné.

Jak je možné s tím bojovat?

Samozřejmostí by měla být edukace ve školách, více informací na sociálních sítích, v mediích. Osobně si myslím, že na finanční stránce mražení vajíček by se mohl a měl nějakou formou podílet stát nebo zdravotní pojišťovny. Možností by mohly být třeba i půjčky, které se stanou nevratnými ve chvíli, kdy žena svoji vajíčka využije. Ona to třeba nebude potřebovat, protože otěhotní normálně. Ale bude mít jistotu, že i v pozdějším věku bude mít možnost porodit vlastní dítě. 

Měl by přispívat jen stát či pojišťovny?

Některé velké zejména americké firmy, jako je třeba Google a Apple, svým zaměstnankyním zmrazení vajíček hradí. Pro firmy je důležité si ženy v produktivním věku, proto jim egg banking nabízí jako firemní benefit. I to je určitě cesta.  

Máte za sebou stovky příběhů pacientů. Je nějaký, který vám utkvěl v paměti?

Vzpomínám si na pár, který se u nás léčil mnoho let a měl za sebou 10 neúspěšných transferů. Nakonec to vzdali, ale pak se přiblížil čas, kdy by dle české legislativy už nemohli embryo využít - v České republice lze transfer provést jen do 49. narozenin ženy. Oni se tedy vrátili krátce před jejími 49. narozeninami. Zavedli jsme poslední embryo, o kterém by se teoreticky dalo říct, že je nejhorší, protože embryologové se vždy snaží vybrat nejprve ta nejlepší. To embryo bylo zmrazené 17 let – a právě to vedlo k těhotenství a narození zdravé holčičky. Tento příběh mi potvrzuje, že nic není nemožné.

Jak se díváte na darování vajíček a spermií?

Darovaná vajíčka jsou často jedinou šancí pro ženy, které už nemají dostatečnou ovariální rezervu nebo jejich vajíčka nejsou kvalitní. Bohužel je kolem této metody stále velké tabu. Znám mnoho žen, které otěhotněly díky darovaným vajíčkům a jsou šťastné, ale málokterá o tom veřejně mluví. Přitom by právě tyto pozitivní příběhy mohly pomoci dalším párům překonat obavy a předsudky.

V poslední době se hodně mluví o personalizované medicíně. Jak přistupujete k pacientkám individuálně?

Každý pár je jiný, a proto se snažíme hledat řešení na míru. Nejde jen o věk ženy nebo její zdravotní stav, ale i o celkovou situaci páru. Například pokud vidíme, že žena má špatnou ovariální rezervu, ale partner má perfektní spermiogram, volíme jiný postup, než kdyby měli problém oba. Je důležité páry nezahlcovat nadbytečnými vyšetřeními, ale soustředit se na to, co má skutečně smysl.

Jaká bude podle vás budoucnost asistované reprodukce?

Vidím několik hlavních směrů. Zásadním je prodloužení reprodukčního věku ženy – zatím to příliš neumíme, ale až se to podaří, změní to celý obor. Osobně nevidím důvod, proč by zdravé ženy nemohly rodit i ve vyšším věku, než je nyní běžné. Biologicky by měly být ženy schopné se rozmnožovat do té doby, dokud se dokáží o nejmladší dítě postarat a dovést ho k dospělosti. Při prodlužujícím se věku dožití to klidně může znamenat těhotenství kolem padesátky.

A další směry?

Stále více se do hodnocení vývoje embryí a do přípravy ideálního „na míru ušitého“ stimulačního protokolu bude zapojovat umělá inteligence. Věřím také, že dojde ke  zjednodušení stimulace. Myslím, že ženy si nebudou v budoucnosti muset aplikovat stimulační léčbu před odběrem vajíček pouze injekcemi, ale bude možné podání formou tablet nebo náplasti. A konečně doufám, že se podaří do detailů odhalit princip interakce mezi embryem a mateřskou tkání. Stále jsme svědky případů, kdy do zcela normálně vypadající dělohy zdravé ženy zavedeme kvalitní po genetické stránce normální embryo a ono se neuchytí. Důvod neznáme. Plné porozumění mechanismům komunikace matka-plod vedoucí k úspěšnému uchycení embrya v děloze posune asistovanou reprodukci rovněž zásadně kupředu.

V dnešní době je stále více možností pro diagnostiku neplodnosti. Jaké testy a vyšetření považujete za nejdůležitější pro zjištění příčin neplodnosti u párů?

Jedním z klíčových testů je vyšetření muže spermiogramem. Jde o jednoduchý, nebolestivý test. Pokud výsledek není úplně dobrý, doporučuji test zopakovat za dva až tři měsíce. Situace se totiž může změnit. U žen je zásadní stanovení takzvané ovariální rezervy. Díky tomu odhadneme, nakolik biologický věk ženy koreluje s věkem kalendářním. I žena ve vyšším věku může mít dostatečnou zásobu vajíček.  Je však důležité zdůraznit, že tento ukazatel neříká nic o kvalitě vajíček, která s věkem nevyhnutelně klesá. Kvalitu vajíček nemůžeme předem posoudit, tu zjistíme až v laboratoři, když vajíčka odebereme, oplodníme a sledujeme, jak se vyvíjejí embrya.

MUDr. Jan Šulc je přední český gynekolog a specialista na asistovanou reprodukci s téměř 40letou praxí. Patří mezi průkopníky léčby neplodnosti v Česku a významně přispěl k rozvoji metod asistované reprodukce.

Po absolvování Fakulty všeobecného lékařství v Praze v roce 1981 působil na I. gynekologicko-porodnické klinice „U Apolináře“. V 90. letech se podílel na založení jednoho z prvních soukromých center reprodukční medicíny v Česku  - kliniky GEST, kde působil jako vedoucí lékař. V současnosti pracuje jako odborník na IVF v pražské Clayo Clinic, kde se zaměřuje na individuální přístup k pacientkám a inovativní metody léčby neplodnosti.

Ve volném čase si rád užívá sport, zejména lyžování a tenis, a je milovníkem dobrého vína, hudby 70. let a kvalitní literatury.